МРТ - ПЕРВИЧНЫЙ МЕТОД АППАРАТНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ДВИЖЕНИЯ.

Пасечная В.Г. ***, Криво Ю.А. *, Пилипенко В.В. **, Николаев С.Л. ****
* Региональное общественное объединение «Воронежское общество врачей мануальной медицины», Воронеж
**Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД», Воронеж
*** ООО «MPT— Эксперт», Воронеж
****Московское профессиональное объединение мануальных терапевтов, Москва

В современной медицине происходит смена приоритетов, и ныне целью работы врачей становится и терапевтическая эффективность лечения, и качество жизни пациента. Понятие качества жизни неразрывно связано с качеством здоровья (качество жизни связанное со здоровьем), и в мануальной медицине в первую очередь связывается с понятием качества движения. Проблема нарушения качества движения - нарушения двигательных функций и связанных с этим ощущений дискомфорта и боли, решается разными медицинскими специальностями: мануальная медицина, нейрохирургия, неврология, травматология-ортопедия, восстановительная медицина.
Современная медицина, развиваясь по узкоспециализированным областям, формирует собственные понятия и выдвигает научные парадигмы в каждом профессиональном медицинском сообществе соответственно решаемым задачам. И каждое сообщество профессионалов формирует свое относительно узкое информационное поле, актуализирует свои факты и концепции, конечно, необходимые. Чаще всего используемая в клинической практике концепция нарушений двигательных функций и связанных с ними ощущений дискомфорта и боли как результата заболевания остеохондроза с ведущим «диско-радикулярным конфликтом» не объясняет многие факты течения действительных болезненных состояний. Мануальная медицина имеет собственные концепции, опирающиеся на достижения клинической и фундаментальной физиологии, аппаратных методов исследований. Особенность концепций — системное мышление, анализ функции движения и способов коррекции ее нарушений в свете функционального и анатомического единства управляющего рефлекторного аппарата и его физического носителя - нервной системы, а также управляемой поперечно-полосатой мускулатуры, в свою очередь обеспечивающей через сухожилия целевую подвижность костей скелета со связками и хрящами.
Расширение информационного поля проблемы качества движения с включением в диагностический поиск всех звеньев ее обеспечивающих - важнейшее идейное направление для принятия значимости методов мануальной медицины в повышении качества жизни и медицинскими профессионалами, и ответственными лицами, и широкой общественностью.
Практическому воплощению идей визуализации анатомии живого человека служат различные технические аппараты и методы. И важнейшим среди них стала магнитно-резонансная томография (МРТ) сочетающая высокоточную дифференцированную визуализацию тканей, значимую для принятия клинических решений врачу и высокую степень безопасности - ведущий фактор для комплаентности пациента, приверженности данному диагностическому методу, врачу. Ниже рассмотрим основные факторы, позволяющие считать МРТ приоритетным методом исследования в целях расширения зоны диагностического поиска для полноценного клинического анализа и соответствующего применения всего клинического арсенала, включая физиологичные рефлекторные методы мануальной и восстановительной медицины.
МРТ безопасный и доступный метод исследования, дающий детальную информацию о морфологии конкретной анатомической области, что обеспечивает переход в лучевой диагностике от принципа «от простого к сложному» к принципу «наибольшей информативности» на первом этапе аппаратного диагностического поиска с последующим применением узко специализированных методов в том числе рентгенологических (РКТ) и с контрастированием, лабораторных исследований жидкостей, тканей и других.
МРТ визуализирует практически все анатомические структуры, значимые для клинического анализа нарушений двигательной системы, в первую очередь, позвоночника: спинной мозг, спинномозговую жидкость, «дуральный мешок», межпозвонковые нервы, эпидуральную жировую клетчатку, переднюю и заднюю продольные связки, желтые и межостистые и надостную связки, тело позвонка, дугоотросчатые суставы, межпозвонковый диск, мышцы, фасции, сухожилия, внутренние органы и сосуды, что расширяет информационное поле для учета изменений максимального количества анатомических структур находящихся в зоне клинического интереса.
МРТ дифференцирует состояние анатомических образований: «острый» процесс, соответствующий признакам асептического воспаления, отека и «хронический» с признаками фиброза, структурной перестройкой тканей. Это является значимым для выявления клинически «звучащего» позвонкового двигательного сегмента. Приведем наиболее важные признаки, характерные для деструкции диска и окружающих его тканей.
«Острый период». Для него характерно следующее. Локальное специфичное для отека утолщение задней продольной связки на уровне пролабирования диска с повышением интенсивности MP сигнала по Т2ВИ. Отек эпидуральной клетчатки. Отек трабекулярной костной ткани (сохраняется дольше, чем в других тканях, свидетельствуя и о «подостром периоде», но встречается не всегда).
«Хронический период». Для него характерно следующее. Дегидратация пульпозного ядра или его фиброзирование, приводящее к снижению интенсивности MP-сигнала, что особенно наглядно в режиме Т2-ВИ, а также изменению характерной формы диска. Локальная гипергидратация или муци-нозная деструкция диска, характеризующиеся наличием выражено гиперинтенсивных по Т2 включений в области фиброзного кольца, «Вакуум» - феномен с наличием включений с интенсивностью MP-сигнала соответствующих газу, что особенно наглядно в режиме Т1-ВИ. Жировая дистрофия, фиброз преимущественно субкортикальных трабекулярной костной ткани тел позвонков, узурация замы-кательных костных пластин на уровне двигательного сегмента.
МРТ определяет и состояние, и критерии деструкции межпозвонкового диска как одного из значимых факторов в перестройке двигательной функции кроме известного снижения его высоты и наличия изменений замыкательной пластины позвонка с перестройкой краевого кольца позвонка. Таковы они.
Выбухание диска - симметричное выбухание фиброзного кольца за пределы задних и передних поверхностей тел позвонков, сочетающееся с дегенеративными изменениями ткани диска.
Протрузия (пролапс диска) — выпячивание пульпозного ядра за пределы заднего края тел позвонков вследствие истончения (частичного разрыва) фиброзного кольца.
Экструзия (выпадение или грыжа диска) выхождение содержимого пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его полного разрыва.
Секвестрация — это экструзия, где смещенный дисковый материал потерял полностью непрерывность с диском.
Миграция - смещение дискового материала от места экструзии (может быть без секвестрации).
МРТ производит оценку размеров грыжи в абсолютных цифрах и в отношении к размерам спинномозгового канала, что является относительным критерием и нецелесообразно использование его в качестве базового и моно критерия для обоснования необходимости проведения медикаментозной, мануальной, восстановительной, других, преимущественно, рефлекторных видов теперапии, и, сопряженного со многими рисками, оперативного лечения хирургами, с учетом частого несоответствия интраоперационной и МРТ оценки указанного показателя, а также отсутствия соответствия аппаратной диагностической картины клиническим проявлениям.
МРТ диагностика придает значимость морфо-функциональным взаимоотношениям анатомических образований, а именно: характеристикам грыжевого выпячивания таким, как локализация, оптимально определяемая при аксиальном исследовании (срединная, срединно-боковая, фораминальная), а также характером ее миграции и секвестрации (подсвязочная, эпидуральная, транс - и интрадуральная) и взаимоотношениями позвонкового нерва, диска, дугоотросчатого сустава, желтой связки, смещениям позвонков друг относительно друга (листез), что расширяет информационное поле проблемы нарушений двигательной системы, соответствует принципам системного подхода, используемым на практике доказательной восстановительной и мануальной медициной и, в значительной степени, помогает выявить актуальность взаимоотношений анатомических образований, управляемых через мышцы рефлексами нервной системы и построить комплексное лечение адекватными методами.
Таким образом, МРТ является целевым методом исследования для первичного наиболее информативного диагностического поиска морфологических признаков нарушений двигательной системы, что соответствует принципам доказательной медицины, представлениям клинической и фундаментальной физиологии, выявляет значимость всех анатомических образований в области исследования, являющихся субстратом комплексного лечения, в том числе методами мануальной медицины.
Предлагаем использовать вышеизложенные МРТ диагностические критерии в качестве базовых в условиях зависимости выбора диагностического подхода от цели лечения, как наиболее соответствующих принципам доказательной медицины и интересам улучшения качества жизни пациента.
Считаем значимым учитывать в МРТ описаниях все анатомические структуры с их морфо-функциональным состоянием в зоне клинического интереса для расширения информационного поля клинического анализа и выбора адекватной состоянию терапии в интересах улучшения качества жизни пациента, в противовес упрощенческому подходу: размер выпячивания - решение о лечении.
Применение МРТ диагностики значимо для актуализации комплексного подхода к лечению заболеваний, связанных с нарушением функций движения, и применения эффективных рефлекторных физиологичных безопасных немедикаментозных методов лечения — мануальной и восстановительной медицины с целью улучшения качества жизни.